原发性卵巢非淋巴瘤淋巴瘤1例及文献复习

1.临床资料病病，43岁，因下腹部酸胀1月底余于2011年8月底4日入我院。病病既往体健，1994年谎称丙型肝炎收纳，肝功能经常性，2010年见到病高血压病，血压极高时140/100mmHg，不规则服药，血压控制可，无头晕等病病。月底经有规律，12岁期中，5/30天，LMP2011年7月底6日。G1P1，1994年经阴产一女，难产1年放节育环避孕药至今。家族史无特殊。2011年7月底年初无引人注意更进一步下腹部轻度酸胀病病，无引人注意有规律性，不伴腹痛、腹泻及个数便精神状态，无发热、盗汗，8月底4日自扪及中的下腹部平均头上大的无痛物理性质硬包块，当地公立医院在行B超示：睾丸肌肉瘤；芙蓉腔实性包快；芙蓉腔腹水。8月底4日来我院，妇产科检测高亮芙蓉腔任左口巨大实性包块，B超高亮睾丸肿肉瘤，各肿肉瘤标记物均在经常性范围，完善各项辅助检测后，于2011年8月底6日以“芙蓉腔包块”在全麻下在行剖腹探查妖术，妖术中的见芙蓉腹腔血性痛风平均200ml，宫体前位，不规则柔软，个数经常性，任左口睾丸缩小平均10cm×10cm×9cm，质脆，不规则不规则，血供丰富，色泽暗红，活动度好，任左口睾丸水肿增粗，乌龟于睾丸肿肉瘤上，任左附件外观经常性，任左睾丸与口脊柱略有有牙龈。在行任左附件切除送更快生理检测高亮任左睾丸恶性淋巴肉瘤。协同作战全睾丸+双附件+芙蓉腔淋巴捡拾妖术+腹主动脉正对面淋巴捡拾妖术+大网膜矫正+阑尾矫正。8月底10日妖术后生理高亮：任左睾丸个人主义恶性淋巴肉瘤；免疫组化：LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、MPO(-)、CD3(-)、CD34(-)、Inhibin-a(-)、CD10(-)、κ(-)、λ(-)、CK7(-)；结论：具备非人口为120人淋巴肉瘤(弥漫大B蛋白HG)；睾丸平滑肌肉瘤；慢性宫颈炎，前部芙蓉腔淋巴未见肿肉瘤有组织增生，腹主动脉正对面淋巴见肉瘤有组织增生(2/9)；急性只不过阑尾炎。痛风未找到恶性蛋白。8月底23日病床复查B超：任左肾积水(任左肾盂分离1.9cm)；任左口小管上段蚕食(内径0.8cm)；脊柱后低回声实性结节(4cm×3.7cm×1.5cm)，考虑淋巴发炎；前部腰椎淋巴可见(1.1cm×0.3cm)；少量痛风。胸部CT平扫+增强：心肺未见精神状态。同时将睾丸生理标本送至本市某有名三甲公立医院生理科体检后高亮：(任左睾丸)B蛋白淋巴肉瘤，个人主义非GCBHG结节病大B蛋白淋巴肉瘤；免疫组化：CD20(+)、CD3(-)、CD10(-)、TDT(-)、CD19(-)、CD7(-)、bcl-2(+)、EZH2(平均80%+)、CD79(+)、CD5(+)、CK7(-)、bcl-6(-)、CD30(-)、PU.1(+)、CyclinD1(-)、Mum1(+)、Ki-67(平均80%+)、CD43(+)。诊断：(1)非人口为120人淋巴肉瘤(DLBCL，非GCBHG，ⅣA期，IPI3分)[因病病以淋巴外病变(睾丸)精神分裂症，手妖术后20江蕙，淋巴终于缩小并压迫小管引起任左肾积水，故为ⅣA期；病病平均年龄<60岁，ⅣA期，原发病灶位于睾丸，伴有腹主动脉正对面淋巴增生致任左肾积水，体能2级，精神分裂症时LDH经常性，故IPI评分3分]；(2)全睾丸、双附件、阑尾、大网膜矫正后+芙蓉腔淋巴、腹主动脉正对面淋巴捡拾妖术后；(3)高血压病1级(低危组)；(4)丙型肝炎收纳者。2011年8月底29日骨髓涂片示增生活跃骨髓像，未见肿肉瘤性B淋巴蛋白。8月底31日复查腹部B超：任左口小管上段结石(1.6cm×0.8cm)；上腹部CT平扫+增强：腹主动脉任左正对面发炎淋巴，压迫任左口小管致任左肾积水可能。于2011年8月底29日在行PICC置管后用CHOPE方案(环磷酰胺CTX1.2gd1；表柔比星EPI120mgd1；硫酸长春地辛VDS4mgd1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制丙型肝炎复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9月底6日妖术后1月底自扪及任左下腹一3cm×3cm包块，9月底9日任左下腹探及一4.5d1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制丙型肝炎复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9月底6日妖术后1月底自扪及任左下腹一3cm×3cm包块，9月底9日任左下腹探及一4.5cm×3.6cm囊实性肿块，边界清，其内及周围可见血流信号。2011年9月底20日在行CHOPE方案第二次化疗，9月底20日复查腹部B超：任左口小管中的上段强回声，考虑结石(0.5cm×0.4cm)，伴任左口小管上段蚕食，任左肾积水，浅表淋巴及脊柱后淋巴未见引人注意发炎，任左下腹3.2cm×3.9cm囊性包块，包膜可见，内透声可；腹部CT也高亮浅表淋巴及脊柱后淋巴未见引人注意发炎，在行任左下腹肿块穿刺妖术证实为任左下腰椎淋巴囊肿，经物理治疗后该肿块引人注意缩小。目前临床病情达到部分缓解(PR)，仍在随访中的。2.讨论2.1发病率及病因睾丸恶性淋巴肉瘤可分为2种物理性质，即原发性和继发性。原发性睾丸非人口为120人淋巴肉瘤罕见，占所有NHL的0.5%，占所有睾丸恶性肿肉瘤的1.5%。原发于睾丸占所有睾丸NHL0.8%~1%，Chorlton等报道，原发于睾丸的淋巴肉瘤占同期女性淋巴肉瘤的0.2%；李洪君等报道，睾丸NHL占所有NHL的0.66%，占同期睾丸恶性肿肉瘤的0.4%~1.06%，原发于睾丸的淋巴肉瘤占同期女性淋巴肉瘤0.4%。原发性睾丸NHL以B蛋白HG较多见，单口多发。原发性女性生殖系统淋巴肉瘤属结外淋巴肉瘤，发病部位以睾丸、宫颈为主，外阴、阴道及宫体罕见报道，NHL特别是结外HG近年发病率逐渐增高，虽然发病率增高的原因尚不十分清楚，但部分起因于HIV/AIDS相关的免疫抑制，特别是生殖系统的非人口为120人淋巴肉瘤与HIV/AIDS感染有关。本病例HIV抗体阴性，其他方面，合并先天性共济失调如共济失调-毛细血管蚕食症、先天性再生障碍性贫血、威-奥综合征等可能与非人口为120人淋巴肉瘤的发生有关。此外，免疫抑制治疗、幽门螺旋菌胃炎、桥本氏甲状腺炎、类风湿性关节炎均可增加病淋巴肉瘤的危险性。2.2临床表现及诊断、分期标准本病发病早期可无症状，多以芙蓉腔包块为主诉，也可以腹痛、腹胀、闭经、睾丸出血及尿频、尿急、肛门坠胀感等为主要表现，与其他原发性睾丸恶性肿肉瘤表现相似，临床表现缺乏特异性，妖术前诊断十分困难。明确诊断需依靠生理结果，但即使生理诊断也有困难，需与睾丸颗粒蛋白肉瘤、无性蛋白肉瘤、间变性小蛋白癌、原始神经外胚叶肿肉瘤及睾丸小蛋白恶性肿肉瘤、白血病睾丸受累以及转移癌相鉴别，可借助免疫有组织化学方法，如LCA(白蛋白共同抗原LCA可区分恶性淋巴肉瘤与其他非淋巴系统肿肉瘤)、CD20、CD45RA、CD3、CD45RO、CD79、S-100、EMA等。Fox等诊断原发性睾丸淋巴肉瘤的5项标准：(1)肿肉瘤局限于睾丸，或以睾丸为主，可侵犯邻近器官或淋巴；(2)骨髓和外周血中的无精神状态蛋白；(3)睾丸原发病灶数周后才出现远距离转移；(4)既往无淋巴肉瘤史；(5)生理有组织学证实为恶性淋巴肉瘤。本例病病妖术前血常规未见幼稚蛋白，妖术中的见睾丸包块，妖术后生理示任左睾丸弥慢性大B蛋白肉瘤。骨髓穿刺高亮未见肿肉瘤性B淋巴蛋白，具备原发性睾丸非人口为120人淋巴肉瘤。目前非人口为120人淋巴肉瘤最常用的临床分期是AnnArbor分期，其依据是人口为120人淋巴肉瘤，但因非人口为120人淋巴肉瘤的播散途径与人口为120人淋巴肉瘤不同，故也有采用FIGO分期，该方法为妇产科肿肉瘤的分期方法，我们建议结合两种分期方法以确定病病的最后分期。生殖系统淋巴肉瘤易误诊，初步诊断多为妇产科肿肉瘤，本组妖术前考虑为睾丸癌，也证明了诊断的不易。肿肉瘤标记物CA125对睾丸淋巴肉瘤的诊断价值尚未确定，有学者认为血CA125升高有可能作为诊断或估计预后的参考指标，本文病病所有肿肉瘤标记物均经常性，因病例数较少，尚不能得出结论。睾丸NHL多为大无裂大蛋白、小蛋白或混合蛋白HG，B蛋白来源。此外，国际预后指数(IPI)更有意义，IPI根据病病平均年龄、一般状况ECOG评分(0~4)、临床分期、结外受侵及乳酸脱氢酶(LDH)评分。低危HG(0或1分)和中的低危HG(2分)，治疗后的5年生存率分别为73%和51%；中的高危HG(3分)和高危HG(4或5分)，5年生存率分别为43%和26%。2.3治疗因其妖术前诊断困难，故目前多采用以手妖术为主辅以化疗、放疗的综合治疗方法，首选手妖术，手妖术可明确生理类HG，因其临床表现与睾丸上皮性癌相似，妖术前难以确诊，多数是于妖术中的送更快生理诊断，如本例病病。手妖术方式可采取单口附件、大网膜切除或全睾丸、双附件及大网膜切除，如有发炎淋巴一并捡拾，如为晚期应在行肿肉瘤蛋白减灭妖术，尽可能在行芙蓉腔淋巴捡拾妖术+腹主动脉正对面淋巴捡拾妖术+大网膜矫正+阑尾矫正，肿肉瘤局限于单口的年轻病病可在行保留生育功能的手妖术，需在行对口附件活检，妖术后辅以化疗。经肿肉瘤减灭妖术后可提高化疗疗效。本病对化疗敏感性较高，Fisher等认为CHOPE仍是治疗恶性淋巴肉瘤比较好方法.国内学者认为，一般在3、4个疗程后临床症状常可完全消失，但是许多亚临床病灶仍存在，需再巩固2~3个疗程。本文病病选用CHOPE方案，已化疗2周期，病情稳定。治疗失败或复发病病，可考虑采取强化治疗加骨髓或造血干蛋白移植，同时生物调节剂(干扰素α2a、曲妥珠单抗、抗CD20单克隆抗体)对难治性B蛋白来源的睾丸NHL有益。2.4预后影响预后的因素有临床分期、生理类HG、原发还是继发、治疗方法等。一般认为，睾丸淋巴肉瘤多为晚期淋巴肉瘤全身播散的局部表现，具有急性腹胀、腹痛、全身症状、神经系统或骨髓受浸润者，预后差。原发预后较继发好，病变局限的病病治愈率高，疾病进展及非B蛋白HG病病预后不良，分期偏低、B蛋白类HG的原发睾丸淋巴肉瘤预后普遍良好。Fox等分析34例睾丸淋巴肉瘤的治疗后认为，手妖术加妖术后化疗是改善生存率的最佳治疗方案，妖术后有病灶残留者或复发病例，可考虑放疗，全芙蓉大野及腹主动脉正对面放疗。睾丸NHL的远期生存与化疗药物的剂量强度密切相关，病期较早的睾丸NHL病病，有作者报道可用只不过化疗取得痊愈并保留生育功能，但这需进一步研究。有报道妖术中的切除的睾丸有组织妥善冰冻，日后病病痊愈后可再在行睾丸移植手妖术。PFGSL恶性程度高，预后差，治疗过程中的易出现生殖系统以外器官受累。Dao认为，原发性睾丸NHL较其他结外淋巴肉瘤更具侵蚀性，预后最差，大部分在诊断后半年至1年内死亡，这可能与睾丸NHL恶性程度高且早期不易被见到有关；其次为睾丸、宫颈及外阴的NHL，预后相对较好，T蛋白来源较B蛋白来源恶性程度高，预后差。PFGSL5年生存率低于同级别的其他结外淋巴肉瘤，也低于相应部位的上皮性睾丸癌、宫颈癌、睾丸内膜癌及外阴癌。本例病病为原发弥漫大B蛋白HG，分期为ⅣA期，目前症状达到部分缓解，一般情况好，但由于病例数少、经验积累不足，治疗方面有待进一步研究。

撰稿： 马和